Die Umsetzungsberatung

Das Change Management Forum



Neu von Winfried Berner:
"Change!"

15 Fallstudien zu Sanierung, Turnaround, Prozessoptimierung, Reorganisation und Kulturveränderung

Change! - 15 Fallstudien zu Sanierung, Turnaround, Prozessoptimierung, Reorganisation und Kulturveränderung

Für weitere Informationen
klicken Sie bitte hier.
 

Neu von Winfried Berner:
"Bleiben oder Gehen"

Bleiben oder Gehen

Für weitere Informationen
klicken Sie bitte hier.
 

Anzeige

 

Willkommen im Change Management-Forum!

Das Forum wurde abgeschaltet. Sie können darin weiterhin recherchieren, jedoch keine Beiträge mehr einstellen.

Das Change Management Forum
Anzahl Nachrichten: 10 - Seiten (1): [1]
Autor: Markus Holtel
Erstellt: 12.10.2008 - 15:17
Betreff: Fehlerkultur im Krankenhaus
Sehr geehrter H. Berner,

als QM-Leiter im Krankenhaus beschäftige ich mich seit diesem Jahr intensiv mit klinischem Risikomanagement. Ihr Beitrag zur Fehlerkultur rennt bei mir daher die berühmten offenen Türen ein.

In den kommenden ca. 12 Monaten möchte ich v.a. ein CIRS einführen (Critical Incident Reporting System, anonymes Fehlermeldesystem, ich weiß nicht, ob dieser Begriff außerhalb der Medizin auch bekannt ist) - und das in einem Krankenhaus, das also von militärisch-deutscher Medizintradition geprägt ist (vgl. dazu: http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/pdf.asp?id=34102). Eine Aufgabe, vor der ich höchsten Respekt habe. Gerade im Krankenhaus, mit der Möglichkeit gravierender Komplikationen und Schäden für den Patienten, nicht nur ökonomischer Schäden, ist das Thema Fehler stark aufgeladen.

Meine Strategie geht dahin, Heinrichs Gesetz in den Vordergrund zu stellen. Ich betone also nicht den einen Fehler, der zu Schäden führt, sondern die neun vorangehenden Fehler, die gerade noch ausgebügelt wurden. Oder die der Patient unbeschadet überstanden hat, denn der Mensch kann ja auch eine ganz gehörige Portion Arzt vertragen . Diesen Aspekt der folgenlosen Fehler, die ich unbeschadet "beichten" kann, habe ich in Ihrem Beitrag etwas vermisst.

Ihr Hinweis auf das Controlling der Kulturveränderung ist eine wichtige Anregung. Allerdings tue ich mich schwer damit, solche "weichen Faktoren" mit harten Zahlen nachzuhalten... Was regen Sie dazu an?

Gruß aus dem Münsterland
Markus Holtel
Benutzerbild Autor: Winfried Berner
Erstellt: 14.10.2008 - 12:59
Betreff: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Hallo Herr Holtel,

Fehlerkultur, Qualitäts- und Risikomanagement im Krankenhaus zählen wohl zu den schwierigsten Themen der Kulturveränderung überhaupt. Insofern halte ich es eher für ein gutes Zeichen, dass Sie "höchsten Respekt" vor dieser Aufgabe haben: Alles andere wäre in meinen Augen entweder Ausdruck von Naivität oder von Realitätsverlust.

Ich kenne zwar weder Heinrich noch sein Gesetz, teile aber voll Ihren Ansatz eines "niedrigschwelligen Vorgehens". Vermutlich ist es leichter, folgenlose Fehler zu "beichten" als folgenschwere – aber leicht ist es deswegen immer noch nicht. Ich bin mir deshalb nicht sicher, ob der Fokus auf folgenlose Fehler reichen wird, um ein aussagekräftiges Fehler-Reporting aufzubauen. Selbst wenn ein Fehler folgenlos war, bleibt es doch unangenehm, ihn zu beichten – und ich kann mir mühelos einreden, dass das doch eigentlich überflüssig ist, schließlich war er ohnehin folgenlos und eigentlich auch gar nicht so gravierend. Schon das Wort "Beichten", auch wenn es ja in Anführungszeichen steht, impliziert ja das Überwinden einer Hemmschwelle und zugleich das Eingeständnis einer "Sünde" (Anführungszeichen aus Symmetriegründen).

Aber muss ich überhaupt etwas beichten, habe ich überhaupt eine Sünde begangen?! Es ist doch – es folgt das klassische Argument aller (Verkehrs-)Sünder – gar nichts passiert! Also muss man doch auch keinen Bürokratismus um solche alltäglichen Bagatellen veranstalten; es reicht doch völlig, beim nächsten Mal etwas besser aufzupassen.

Nein, wir wissen natürlich beide, dass es nicht reicht, beim nächsten Mal etwas besser aufzupassen, wenn man Fehlerquellen systematisch aufspüren und eliminieren möchte. Und dass es auch nicht reicht, bei eigenen Fehlern leise zu fluchen und bei denen von Mitarbeitern denselben einen Rüffel zu verpassen. Aber wir wissen oder ahnen auch, dass es in den meisten Menschen (einschließlich meiner eigenen Person) starke Tendenzen gibt, sich genau so zu verhalten. Und ich vermute sogar, dass diese Tendenzen in der Medizin noch wesentlich stärker ausgeprägt sind als anderswo, und zwar aus "guten", das heißt, aus logisch nachvollziehbaren Gründen. Ich glaube, es lohnt sich, einen Augenblick dabei zu verweilen, warum das so ist.

Was in Krankenhäusern das Besondere ist

Meines Erachtens hat der besonders schwierige Umgang mit Fehlern in der Medizin nicht nur historische Gründe, auch wenn ich die keinesfalls in Abrede stellen will. Der Kernpunkt scheint mir zu sein, dass Sie es im Krankenhaus nicht, wie Toyota & Co., mit toter Materie zu tun haben, die man im schlimmsten Fall verschrotten oder wieder einschmelzen kann, sondern mit Menschen, die
(1) lebhaften Anteil an dem nehmen, was mit ihnen geschieht – und
(2) deren Befürchtungen, Hoffnungen und Reaktionsmöglichkeiten zurückwirken auf die, die als Ärzte oder Pflegepersonen mit ihnen umgehen.

Ähnlich wie im Change Management haben Sie es im Krankenhaus mit einem "reaktiven System" zu tun. Nicht die Höhe und Irreversibilität möglicher Schäden halte ich für den eigentlich entscheidenden Punkt, sondern das (antizipative, simultane wie nachträgliche) Reagieren der Patienten auf das, was mit ihnen geschieht, und die (ebenfalls teils antizipierten, teils simultanen, teils nachträglichen) Reaktionen der Behandler auf diese Reaktionen. Beispiel: Wenn ein Arzt weiß oder auch nur vermutet, dass Patienten in einer bestimmten Weise (besorgt, erleichtert oder auch mit Schadensersatzklagen) auf die Dokumentation von Fehlern reagieren, beeinflusst das seine Bereitschaft, Fehler zu dokumentieren. Dieses Problem haben Toyota & Co. nicht, da sie mit toter Materie arbeiten, die nicht bzw. nur in einer interesselos-technischen Weise auf ihr Handeln reagiert.

Dass Fehler, wie Sie schreiben, zu "gravierenden Komplikationen und [bleibenden] Schäden für den Patienten" führen können, ist in meinen Augen nicht der Auslöser der besonderen Situation in der Medizin, aber es wirkt (3) gewissermaßen als "Turbolader". Zwar können auch Fehler bei Fluggesellschaften, Autoherstellern und Statikbüros zu irreversiblen Personenschäden führen, doch dort sind die Beziehungen zwischen Fehler und Opfer indirekter und abstrakter als in der Medizin; nirgendwo ist dieser Zusammenhang für alle Beteiligten so hautnah spürbar im Krankenhaus. Und das das ausgerechnet in einer Situation, in die Menschen ohnehin in hoher innerer Anspannung hineingehen und in der sie sich voller Angst, Verletzlichkeit und Hoffnung allerlei therapeutischen Interventionen aussetzen.

Mein Eindruck ist, dass die meisten Ärzte in dieser Situation einen starken Erwartungsdruck empfinden, perfekt und fehlerlos zu sein. Menschen gehen ja in der Regel nicht aus Langeweile ins Krankenhaus, sondern, obwohl sie sich davor eigentlich viel lieber drücken würden, aus existenzieller Not. In dieser Situation der Schwäche suchen sie nicht in erster Linie nicht ein zertifiziertes Qualitäts- oder gar Risiko(!!!)management-System, sondern einen starken, idealerweise mit magischen Kräften ausgestatteten "Heiler" (Heiland?!), der sie möglichst rasch und schmerzlos von ihren Beschwerden befreit.

Als Patient ("Leidender") will ich eigentlich keinen Arzt haben, der seine eigenen Unzulänglichkeiten sowie die seines Systems mit QM-Systemen in den Griff zu bekommen versucht, sondern ich wünsche mir einen, der vollkommen ist – oder mir doch wenigstens glaubwürdig diesen Eindruck vermittelt. Als aufgeklärter Mensch weiß ich natürlich, dass diese ängstliche Hoffnung nichts mit der Realität zu tun hat, sondern allenfalls als spätkindliche Vaterprojektion durchgehen kann. Falls ich aber halbzerknautscht an einer Straßenecke läge oder mit aktuellen Herzbeschwerden in die Notaufnahme eingeliefert würde, bin ich mir nicht sicher, wie viel von dieser rationalen Einsicht übrig bliebe oder ob ich mir dann nicht doch den "Übervater" wünschte.

Ich vermute, die allermeisten Ärzte spüren diesen Erwartungsdruck und fühlen sich gezwungen, ihm irgendwie gerecht zu werden – und sei es durch die beinahe komödiantenhafte Pose mancher Chefärzte (nicht nur) in Provinzkliniken. Aber eine Stellungnahme zu diesen Erwartungen ist ja in der Tat erforderlich, und je weniger reflektiert sie ist, umso mehr ist sie in der Gefahr, ein unsauberer Kompromiss zwischen (mutmaßlichen) Patientenerwartungen, eigenem Selbstbild (oder Ich-Ideal) und Realität zu werden.

Im Zusammenhang mit der Fehlerkultur scheint mir das deswegen wichtig, weil diese Kompromissbildung zwischen dem, was die Patienten (vermutlich) erwarten, was man selber sein möchte und was man unter den gegebenen Umständen für realisierbar hält, heftig mit dem Bestreben um den Aufbau einer Fehlerkultur kollidieren kann. Und zwar so heftig, dass ich mich frage, ob es überhaupt möglich ist, ein funktionierendes Fehlermelde- und -managementsystem aufzubauen, ohne sich mit diesem Rollendilemma auseinandergesetzt und dazu Stellung genommen zu haben.

Der zentrale Knackpunkt scheint mir die Frage zu sein:

Wie vertragen sich mein Selbstverständnis als Arzt und die (gefühlten) Erwartungen meiner Patienten mit der Offenlegung von Fehlern?

Ich vermute, dass sich eine "Fehlerkultur" in einem Krankenhaus nur dann entwickeln kann, wenn die Mehrzahl der beteiligten Ärzte – und zwar insbesondere die der höheren Ebenen – dies nicht nur rational, sondern auch emotional in ihr Selbstbild integrieren kann. Deshalb meine ich, dass eine geeignete Form gesucht werden müsste, um diese Diskussion in Ruhe unter den Kolleginnen und Kollegen führen und zu einem Ergebnis bringen zu können. Nur wenn die Leute mit innerer Überzeugung sagen: "Ja, dieser Weg macht für uns Sinn!", hat Ihr Fehlermeldesystem eine Chance.

Der Pflegebereich muss in diese Diskussion natürlich auch einbezogen werden. Ihn sehe ich aber als weniger kritisch an, weil er wohl weniger mit unrealistischen Erwartungen befrachtet ist als der Arztberuf.

Herr Holtel, dabei lasse ich es mal – der Beitrag ist ohnehin schon viel zu lang.

Zu Ihrer Frage nach dem Controlling nehme ich noch einmal separat Stellung, vorausssichtlich Ende der Woche.

Ich bin gespannt auf Ihre Reaktion! (Und natürlich auch auf die anderer Kolleginnen und Kollegen …)

Freundliche Grüße

Winfried Berner
Autor: Markus Holtel
Erstellt: 16.10.2008 - 22:10
Betreff: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Guten Abend H. Berner,

die Folgenlosigkeit eines begangenen Fehlers könnte ein Grund sein, ihn unter den Teppich zu kehren. Wohl wahr. Deswegen gehören zu einem funktionierenden CIRS-Konzepte zwei Dinge: Der Mitarbeiter muss sanktionsfrei berichten können - das gewährleistet die Anonymisierung und die Beschränkung auf Fehler, aus denen keine Schäden entstanden sind. Die folgenschweren Fehler müssen anderswo gesammelt und aufgearbeitet werden. Zum Zweiten muss der Mitarbeiter auch einen Gewinn daraus ziehen, dass er berichtet.

Da spielt uns die schwierige Situation im Krankenhaus, die Gefahr menschlicher Tragödien, die mögliche Nähe zu einem persönlich Geschädigten, eventuell wieder etwas in die Hände: Die Motivation der Mitarbeiter steigt sicherlich enorm, wenn ich vermitteln kann, dass wir aus den eintreffenden Informationen wichtige Erkenntnisse ziehen. Dass wir anhand der Meldung eines folgenlosen Ereignisses vielleicht ein folgenschweres vermeiden können. Für das CIRS-Projekt bedeutet das, dass ich neben der "positiven Einstellung" zum Fehler und der Sanktionsfreiheit vor allem Ergebnisse und Konsequenzen vermitteln muss. So belohnt das Melden den Meldenden - in Analogie zum "Beichten des Fehlers" hole ich mir sozusagen einen kleinen "Ablasshandel" ins Haus : Der "Sünder" exculpiert sich per Meldebogen bzw. CIRS-Datensatz.

Auch aus diesem Grund auch möchte ich mir so lange Zeit nehmen für das Einführen des CIRS. Die Reaktion auf die Meldungen muss vorweg durchgeplant sein, es darf nicht mit einer Hängepartie beim Umsetzen von Veränderungen beginnen. Und natürlich muss erst eine Informationskampagne durch das Haus gehen, um Fehlerkultur und CIRS zu propagieren.

Bislang habe ich erstaunlich positive Reaktionen gesammelt. Fast alle angesprochenen Mitarbeiter zeigen Verständnis, Interesse, sind sogar sehr angetan von der Idee, ein CIRS zu installieren. Auch die oberen 10.000. Wenn der tatsächliche Umgang damit so unkompliziert wird, hätte ich nichts zu befürchten... Aus eigener Anschauung kenne ich es übrigens, dass (Chef)-Ärzte, die einen Fehler zugeben können, von ihren Mitarbeitern mit weitaus höherem Respekt bedacht werden als diejenigen, die immer krampfhaft-bemüht am Beweis ihrer Unfehlbarkeit arbeiten (ist es eigentlich Zufall oder hat das Methode, dass sich hier mit "Unfehlbarkeit" schon wieder Vokabular aus dem religiösen Bereich aufdrängt??).

Bei den Patienten ist es ähnlich: Gebe ich einen Fehler, eine Komplikation zu und stehe zu dem Problem, können sie damit umgehen. Sie fühlen sich vor allem nicht getäuscht, sie zeigen Verständnis für die Situation des Arztes. Mein Highlight ist die Patientin, die - ein Jahr nach einer Komplikation - mit ihrem kleinen Sohn wiederkam, und sie wollte ausdrücklich von mir die Narkose machen lassen. Solche Geschichten muss man erzählen, das verbessert den Umgang mit Fehlern...

Jetzt bin ich aber gespannt auf Ihr Controlling von Kulturveränderungen!

Herzlichen Gruß,
Markus Holtel
Benutzerbild Autor: Winfried Berner
Erstellt: 19.10.2008 - 09:26
Betreff: re: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Hallo Herr Holtel,

Ablasshandel? – Finde ich gut!

Das ist zwar politisch nicht ganz korrekt, liefert aber eine Antwort auf die Frage, was die Leute denn davon hätten, wenn sie sich dem administrativen und emotionalen Aufwand einer Fehlermeldung unterziehen.

Ausdrücklich bestärken möchte ich Sie auch darin, über Ihr Vorhaben weiter intensiv mit Ihren Kolleginnen und Kollegen zu diskutieren und sie in einen gemeinsamen Denkprozess einzubeziehen. Denn wenn es Ihnen gelingt, sowohl den ärztlichen als auch den pflegerischen Bereich "mitzunehmen", haben Sie bereits die halbe Miete im Kasten. Ein vorgehen, das vielleicht nicht ganz der reinen Lehre entspricht, aber breite Akzeptanz hat, ist im Zweifelsfall erfolgreicher als eines, das streng dem Lehrbuch folgt, aber bei den Betroffenen auf Vorbehalte stößt. Der soziale Prozess ist hier mindestens ebenso wichtig wie der inhaltliche. Natürlich muss der eingeschlagene Weg auch sachlich Sinn ergeben, aber das wird er schon tun, wenn zahlreiche Mitwirkende ihn auf ihre Tauglichkeit für ihre jeweilige Arbeitssituation überprüft haben.

Nicht ganz so sicher bin ich mir, ob es wirklich sinnvoll ist, Ihr Reporting System ausschließlich auf folgenlose Fehler zu beschränken. Zwar finde ich es einleuchtend, mit ihnen zu beginnen, aber ist es wirklich richtig, alle nicht-folgenlosen Fehler auszuklammern? (Oder habe ich Sie da falsch verstanden?) Damit hätte ich ein Problem, gleich ob ich es aus der "Kulturveränderungsperspektive" betrachte oder ob ich mich in die beteiligten Ärzte und Krankenschwestern/Pfleger versetze. Denn wieso sollten ausgerechnet die kritischsten Fehler nicht erfasst und analysiert werden?

Eine besonders ergiebige Quelle scheinen mir kritische Fehler zu sein, die in der Hektik des Alltags passieren und nur durch die Aufmerksamkeit und das Eingreifen einer zweiten Person ausgebügelt werden. Der frühere Chefpilot und Leiter der Abteilung Flugsicherheit der Lufthansa hat in einer Untersuchung von Beinahe-Unfällen in der Luftfahrt herausgearbeitet, dass das Versagen dieses sozialen Korrekturs zum "Turbolader für Krisen" wird (Quelle: Müller, M. (2004): Soziale Intelligenz und Kompetenz – Ein Werkzeug für Risikomanagement und Fehlervermeidung; Vortrag auf dem Fachworkshop "Fehlervermeidung und Sicherheitskultur im Gesundheitswesen" der Berliner Ärztekammer, sowie ders. (2005): Nachdenkliches und Provokantes zum Thema Sicherheit; Minimal Invasive Chirurgie 14). Ein Befund, der nach meinen Erfahrungen "auf dem Boden" hochgradig plausibel ist.

Nun aber die versprochenen Anmerkungen zum Thema

Veränderungscontrolling

In der Tat ist es nicht trivial, ein Controlling-Konzept für den Aufbau einer Fehlerkultur oder speziell den Erfolg eines CIRS' zu entwerfen. Das liegt meines Erachtens nicht daran, dass es prinzipiell schwieriger ist, solche (angeblich) weichen Themen zu controllen als irgendwelche betriebswirtschaftliche oder Accounting-getriebene Themen, sondern daran, dass es auf unserem Gebiet keine Tradition gibt, auf die wir uns stützen können. Die Buchhalter haben hier einige Jahrhunderte Vorsprung, und die Management Accountants immer noch etwa 80 Jahre, wenn man James O. McKinsey (ja, den Gründer der gleichnamigen Unternehmensberatung) als Referenzpunkt nimmt. Es wird sicher noch einige Jahre dauern, bis wir ähnlich akzeptierte und standardisierte Meßgrößen haben wie EBIT, EBITDA oder auch nur Umsatz pro Mitarbeiter.

Andererseits hat uns das Qualitätsmanagement vorgemacht, dass und wie es geht. Ich meine, wir haben sogar den Vorteil, dass wir die bereits verfügbaren Konzepte nur noch intelligent auf unser Metier übertragen, aber nicht mehr neu erfinden müssen.

Allerdings räume ich bereitwillig ein, dass ich alles andere als ein Controlling-Freak bin. Ich weiß und unterstreiche, dass Change Controlling wichtig ist, kenne mich aber weder mit Management Accounting noch mit Qualitätscontrolling sonderlich gut aus. Daher bin ich auch nur begrenzt dazu in der Lage, gute Analogien zu finden, sondern eher in der Gefahr, das Rad neu zu erfinden. Was wohl nicht sehr effizient, aber doch akzeptabel ist, sofern das neu erfundene Rad zumindest rollt und nicht allzu dreieckig ist.

Genau wie beim Management-Accounting und Qualitätscontrolling ist auch bei uns die Frage aller Fragen: Was wollen wir eigentlich am Ende erreicht haben? Worauf kommt es wirklich an? Ich verwende dafür bevorzugt eine Frage, die ich vor Jahren von einer Kollegin abgeschaut habe:

Einmal angenommen, wir wären erfolgreich, woran würden wir es eigentlich merken?

Das ist keineswegs nur eine amüsante Frechheit, wie es auf den ersten Blick scheinen mag. Die Frage zielt auf die beobachtbaren und überprüfbaren Indikatoren einer erfolgreichen Veränderung: Einmal angenommen, Ihr CIRS war erfolgreich, an welchen beobachtbaren Merkmalen würden Sie dies erkennen? Unser "Gefühl", ob ein Vorhaben erfolgreich war, kommt ja nicht aus dem Äther, es resultiert aus unserer gedanklichen Bewertung der von uns wahrgenommenen Fakten und Eindrücke. Nur legen wir uns normalerweise keine Rechenschaft darüber ab, welche Fakten und Eindrücke es sind, die uns zu welchen Bewertungen veranlassen (und damit welche Gefühle auslösen).

Der Trick ist also eigentlich nur, sich über diesen Bewertungsprozess im Voraus bewusst zu werden – was freilich auch heißt, sich festzulegen. Das hat den Nachteil, dass wir nicht mehr im Nachhinein die Zielscheibe rund um den Punkt aufmalen können, an dem der Pfeil eingeschlagen ist, sondern dass wir erst die Scheibe aufstellen und dann schießen. Aber wenn uns das nicht (allzu sehr) schreckt, besteht die Herausforderung eigentlich nur darin, beim Start des Vorhabens explizit zu machen, woran wir dessen Erfolg festmachen würden. Also: Welche Fakten müssten Sie feststellen, damit Sie in einem Jahr voller Stolz erklären: Die Einführung war ein voller Erfolg, weil (a), (b) und (c) erreicht sind? Welche beobachtbaren Tatsachen würden Sie eher zweifeln lassen, ob das Vorhaben ein Erfolg war?

Versuchen wir es doch einmal:

(1) Regelmäßige CIRS-Eingaben von nur 20 Prozent der Zielgruppe: eher kein durchschlagender Erfolg. 60 Prozent – ordentlich, 80 Prozent – gut, 95 Prozent – sensationell.

(2) Intensive Nutzung des Systems zu Beginn, aber dann ein allmähliches Wegtröpfeln, unter allseitigem heftigem Bekunden von schlechtem Gewissen und guten Absichten im Hinblick auf das Nachtragen der Daten – eher kein (dauerhafter) Erfolg.

(3) Gut gefüllte Datenbank, aber wenig Follow-Up – eher kein Erfolg.



Ich lasse es mal dabei; Sie und Ihre Kolleginnen und Kollegen wissen im Zweifelsfall besser, was Sie erreichen wollen und woran Sie Erfolg oder Misserfolg festmachen würden.

Wichtig scheint mir nur noch der Hinweis zu sein, auch die Kriterien und das Verfahren des Controlling nicht im Alleingang zu entwickeln, sondern in möglichst intensiver Diskussion mit Ihren Kolleginnen und Kollegen. Das hat mindestens drei Vorteile: (1) Das System wird fast zwangsläufig besser und handhabbarer als wenn es sich einer alleine ausgedacht hätte; (2) die Akzeptanz ist weitaus besser, weil sich fast jeder gegen ein System sperrt, das ihm aufoktroyiert wurde, aber kaum jemand ein Verfahren boykottiert, das er selber mit entwickelt hat, und (3) bürdet es nicht alle Verantwortung auf Ihre Schultern.

In diesem Sinne: Viel Erfolg – und halten Sie uns auf dem Laufenden!

Freundliche Grüße
und noch einen sonnigen Herbstsonntag

Winfried Berner
Autor: Markus Holtel
Erstellt: 23.10.2008 - 20:39
Betreff: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Hallo H. Berner,

die Beschränkung auf folgenlose Fehler: Es gibt offenbar Reporting-Systeme, die jede Art von Fehlermeldung annehmen. Gerade in der Medizin und angesichts der kritischen Sicht, die manche Patienten auf unsere Branche haben, stelle ich mir aber vor, dass diese Beschränkung uns alle im Haus besser schlafen lässt.

Es ist ja nicht von der Hand zu weisen, dass im Falle eines Falles ein Staatsanwalt die Datensammlung des Reporting-Systems als Fundgrube benutzt - und wir hätten keine Möglichkeit, sie ihm vorzuenthalten. Mit dem Ausschluss von Schadensfällen würde ich die Sammlung für die Justiz uninteressant machen, hoffe ich zumindest. Und wenn es stimmt, dass einem Schaden etliche unerwünschte Ereignisse vorangehen, die zum gleichen Problem führen könnten, dann reichen die mir völlig aus, um Fehlern auf die Spur zu kommen. Es gibt übrigens CIRS-Portale im Internet, die sich als Schutz vor der Justiz aufs Presserecht berufen - hausintern wäre das sicher nicht überzeugend. Oder ein Vorschlag aus der Schweiz: Die CIRS-Daten von einem Anwalt verwalten lassen, aber das macht es unnötig kompliziert und teuer.

Zweiter Aspekt sind die Rahmenbedingungen des CIRS: Wenn ich den Mitarbeitern Anonymität und Sanktionsfreiheit zusichere, ist dies deutlich einfacher, wenn es nicht um Schadensfälle geht sondern nur um unerwünschte Ereignisse ohne Folgen. Was tun, wenn ein Mitarbeiter ein Vergehen, das "zwingend" nach Sanktionen schreit, noch schnell eben meldet, um in den Genuss dieser Zusage zu kommen? Wenn ich eine klare Linie von Sanktionsfreiheit halten will, ist dies ohne Schadensfälle viel einfacher.

Natürlich heißt das nicht, dass Schadensfälle nicht analysiert werden müssten. Im Gegenteil. Aber lieber nicht übers CIRS, oder? Alles, was uns über Beschwerden des Patienten oder sogar über rechtliche Schritte zu Ohren kommt, muss natürlich auch bearbeitet werden.


Dann aber noch zum Veränderungscontrolling und zu der sehr charmanten Frage:
Einmal angenommen, wir wären erfolgreich, woran würden wir es eigentlich merken?

Die ist schon zielführend und gar nicht so banal, wie es auf den ersten Blick scheint. Ich fürchte nur, meine Antworten darauf sind wieder butterweich, kaum in knackige Kennzahlen zu fassen:

Wir würden es merken, wenn wir Schwachstellen entdecken, die sonst nicht aufgefallen wären. Wenn wir unsere Prozesse sicherer machen können. Wenn die Fehlerkultur im Haus sich bessert. Wenn Fehler offen angesprochen werden können ohne persönliche Schuldvorwürfe. Wenn unerwünschte Ereignisse sachlich analysiert und die Prozesse fehlertolerant gemacht werden können. Viele Antworten, aber wenig Kennzahlen, die man direkt daraus ableiten kann, nicht wahr?

Die Nutzungsstatistik des CIRS? O.k., die drängt sich natürlich auf, gibt aber nur indirekte Hinweise auf mein eigentliches Ziel. Für mich bleibt hier noch ein weites Feld für ungehemmte Kreativität... Ich melde mich gerne in einigen Monaten wieder und berichte, was sich entwickelt hat.

Gruß
Markus Holtel

Benutzerbild Autor: Winfried Berner
Erstellt: 25.10.2008 - 12:44
Betreff: re: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Hallo Herr Holtel,

das Argument mit der Staatsanwaltschaft leuchtet mir ein. Übrigens ein markantes Beispiel für das, was ich oben als ein "reaktives System" beschrieben habe: Nicht nur, dass die Patienten (verständlicherweise) Anteil an ihrem Schicksal nehmen; vielmehr wirken ihre antizipierten Reaktionen auf die Akteure zurück (bzw. voraus), die das System steuern.

Fehler und Sanktionen

Ein deutliches Fragezeichen habe ich zu dem Thema: "ein Vergehen, das zwingend nach Sanktionen schreit". Wenn wir vorsätzliche Fehler einmal außer Acht lassen, (weil sie eigentlich keine "Fehler" sind, sondern absichtsvolle oder "billigend in Kauf genommene" Gefährdungen, die das deutsche Strafrecht mit gutem Grund als "bedingten Vorsatz" ansieht), waswäre dann ein "Vergehen, das zwingend nach Sanktionen schreit"?

Wenn jemand, und sei es grob fahrlässig, einen Fehler macht, gibt es eine gewisse Wahrscheinlichkeit, dass dieser Fehler zu einem Schaden führt. Ob der Schadensfall aber eintritt, ist purer Zufall und liegt nicht mehr in der Hand dessen, der den Fehler gemacht hat. Wenn ich etwa die Spur wechsle, ohne in den Spiegel geschaut zu haben, ist es purer Zufall, ob ich mit jemandem zusammenknalle oder nicht. Es ist schieres Glück, wenn nichts passiert ist und der Fehler "nur" ein folgenloser Fall für mein Auto-CIRS ist, und schieres Pech, wenn der Schaden eintritt.

Mein Verschulden ist nicht größer geworden, weil sich ein Auto auf der Nachbarspur befand, und es ist nicht kleiner geworden, weil keines dort war – nur die Folgen können sich massiv unterscheiden. Ob es so oder so ausgegangen ist, ist nicht mehr durch mein Handeln bestimmt, sondern durch das blinde Walten der Stochastik – und dürfte daher fairerweise auch nicht Begründung für eine strengere oder mildere Bestrafung sein. (Dieser Gedankengang geht auf den britischen Mathematiker und Philosophen William Kingdon Clifford (1845 – 1879) zurück; er ist in dem auch ansonsten äußerst lesenswerten Buch Bärentango von Tom DeMarco und Timothy Lister wiedergegeben). Die Höhe des Schadens dürfte eigentlich nur für die zivilrechtlichen Schadensersatzansprüche maßgeblich sein, sonst bestrafen wir für den Zufall.

Ein hässlicher Seitengedanke: Ein probabilistisch denkender Staatsanwalt (glücklicherwise selten: "judex non calculat" – frei übersetzt: Juristen können nicht rechnen) könnte auf die Idee kommen, bei einem Schadensfall das CIRS zu untersuchen, um herauszufinden, ob ähnliche Fehlerereignisse wie dasvon ihm inkriminierte schon vorher vorgekommen sind, ggf. durch welche Personen (z.B. durch Abgleich Fehlermeldung / Schichtpläne – von wegen Anonymität!) und was ggf. dagegen unternommen wurde. Ein zwingender Beweis ließe sich auf diese Weise zwar nicht führen, wohl aber eine Verlängerung der Indizienkette. Und zumindest könnte versucht werden, daraus eine zivilrechtliche Organhaftung abzuleiten, mit der Argumentation: Ähnliche Fehler sind nachweislich schon vorgekommen; es wurde aber nichts / nicht genügend unternommen (und sei es wegen dringenderer anderer Prioritäten), also haftet die Klinik.

Nun aber zu etwas Erfreulicherem, dem

Veränderungscontrolling

Ich finde, Sie handeln Ihre ersten Überlegungen unter Wert. Bereits Ihr erster Indikator ist doch messbar / zählbar / quantifizierbar: Selbstverständlich sollten Sie nicht nur die eingegangenen Fehlermeldungen pro Zeiteinheit zählen und ausweisen, sondern auch die (bis dato undokumentierten und vermutlich unbearbeiteten) Schwachstellen, die dadurch sichtbar geworden sind! Das ist doch ein erstklassiges Messkritierium, vor allem wenn Sie parallel dazu die Fehlerquellen ausweisen, die als Folge der CIRS-Erfassung bearbeitet und abgestellt worden sind. Damit hätten Sie nebenbei auch quantifiziert, in welchem Umfang Sie Ihre Prozesse sicherer gemacht haben.

Zugleich wäre das eine großartige Quelle für Erfolgsstories, die eine große und wichtige Ermutigung für alle Beteiligten sind, weiter aktiv an den CIRS-Meldungen mitzuwirken. (Was zwar im engeren Sinne nichts mehr mit Controlling zu tun hat, sondern mit internem Marketing – was aber für den Erfolg nicht weniger wichtig ist.)

Ob "die Fehlerkultur sich verbessert hat", lässt sich nur controllen, wenn Sie und Ihre Mitstreiter angeben, an welchen beobachtbaren Fakten Sie dies ggf. erkennen würden. Einige Indikatoren dafür haben Sie auch dafür bereits skizziert: "Wenn Fehler offen(er) angesprochen werden können", "… ohne persönliche Schuldvorwürfe", "wenn unerwünschte Ereignisse sachlich diskutiert werden können", "wenn die Prozesse fehlertolerant(er) gemacht wurden".

Ergänzen Sie das noch um eine Handvoll weiterer wichtiger Punkte – es lohnt sich wirklich, die in einem Workshop mit möglichst vielen Betroffenen zu erarbeiten! – und machen Sie daraus eine halbjährliche anonyme Befragung. Damit haben Sie ein weiteres Controlling-Instrument, mit dem Sie das Ausmaß der erreichten Kulturveränderung ebenso messen können wie die unvermeidlichen Rückschläge.

In diesem Sinne: Nur Mut!

… und ein schönes Wochenende

Winfried Berner
Autor: Markus Holtel
Erstellt: 26.10.2008 - 12:35
Betreff: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Hallo H. Berner,

in Ihrem Gedankengang lassen Sie "vorsätzliche Fehler" außen vor. Das kann ich im Meldesystem nicht tun. Der absichtliche Regelverstoß ("Violation") ist angeblich der häufigste Grund für das Auftreten von Fehlern. Meist wird er ohne Folgen bleiben, denn der Mitarbeiter ist ja nicht bösartig und steuert gezielt auf einen Schaden zu. Er begeht den Verstoß nur dort, wo ihm die Regel überzogen vorkommt oder zu kompliziert. Er ist allenfalls nachlässig oder setzt falsche Prioritäten. Um bei Ihrem Beispiel zu bleiben: Wenn der unterlassene Blick über die Schulter beim Ausscheren in aller Regel zu einem Zusammenstoß führt, wird ihn kein Autofahrer vernachlässigen.

Vielleicht erfasst das Meldesystem Situationen, wo der Mitarbeiter nach einer Violation erschrickt, weil sie fast eine Katastrophe verursacht hätte. Dann gibt mir das CIRS einen wertvollen Hinweis, wie ich den Anreiz für die Violation herabsetze, das ist prima. Ich gestehe dem Mitarbeiter zu, dass er Gründe hatte für einen Regelverstoß, seien es auch aus Sicht des Patienten völlig nachrangige. An diesem Prioritätenproblem kann man arbeiten ohne den einzelnen Mitarbeiter zu sanktionieren.

Wenn aber - in einem Schadensfall - nach einer Violation juristische Ermittlungen folgen, zivil- oder strafrechtlich, dann müsste ich möglicherweise - und sei es eben unter äußerem Druck - das Versprechen der Anonymität/Sanktionsfreiheit brechen. Ich stelle mir beispielsweise ein Szenario vor, wo die Ermittlungen erkennbar in die falsche Richtung zielen und einen anderen Mitarbeiter belasten, das CIRS aber ganz klar den eigentlichen Verursacher benennt. Zum Schutz des anderen Mitarbeiters müsste ich diese Erkenntnisse heranziehen. Ist ein bisschen wie das Dilemma mit dem Beichtgeheimnis, womit ich schon wieder bei den religiösen Vergleichen angekommen wäre . Diesen Konflikt hat vor Zeiten schon Alfred Hitchcock zum Thema gemacht in "I confess". Für Nicht-Katholiken etwas schwer nachvollziehbar, deshalb war der Film wohl auch ein Flop.

Mir scheint die einfachste und sicherste Prävention dieses Konflikts, dass ich Schadensfälle aus dem System ausschließe. Dann gilt kein Versprechen von Sanktionsfreiheit und das Image des CIRS kann nicht beeinträchtigt werden. Schadensfälle gehören in ein anderes System, Schadensmeldungen werden aus dem CIRS sofort gelöscht. Die böse Variante, dass ein Staatsanwalt nach gleichartigen Fällen im CIRS sucht und daraus einen Vorwurf konstruiert, habe ich auch schon bedacht. Ich vermute, dass wir uns auf dieses Risiko einlassen müssen, sonst kann man garnichts unternehmen.

Vielen Dank für die Ermunterung, was das Controlling angeht. Ich bin gespannt, was unsere Arbeitsgruppe dazu zusammenbringt...

Herzliche Grüße, Markus Holtel
Benutzerbild Autor: Winfried Berner
Erstellt: 26.10.2008 - 17:03
Betreff: re: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Guten Abend, Herr Holtel,

ich habe den Eindruck, da reden wir ein bisschen aneinander vorbei. Ihre Beschränkung auf folgenlose Fehler habe ich schon "gekauft" – siehe meine Eingangsbemerkung in Sachen Staatsanwalt. Insofern leuchten mir auch Ihren nachgetragenen Überlegungen voll ein: Da sind Sie im Krankenhaus tatsächlich in einer fundamental anderen und sehr viel brisanteren Situation als ein Qualitätsmanager in einem Fertigungsbetrieb.

Ich hab nur gezuckt bei Ihrer Formulierung von einem "Vergehen, das zwingend nach Sanktionen schreit", weil ich nicht recht sehe, wie Sanktionen bei der Bekämpfung von Fehlern helfen sollen. In meinen Augen verleiten sie eher zum Vertuschen von Fehlern.

Unterscheidung Fehler vs. Regelverstöße

Aus Ihrem Statement ist mir klar geworden, dass Sie von etwas anderem reden als ich. Aber jedes Missverständnis hat die Chance, zu neuen Erkenntnissen zu führen.

Wenn ich Sie richtig verstehe, setzen sie Fehler und Regelverstöße gleich. Ich meine, es lohnt sich, zwischen den beiden zu unterscheiden, denn Regelverstöße spielen sich in der normativen Welt der Vorschriften ab, während Fehler sich auf die "reale Welt" beziehen. Ein Regelverstoß wäre danach zu definieren als das Zuwiderhandeln gegen eine Vorschrift; ein Fehler hingegen wäre eine Handlung oder Unterlassung, die zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit unerwünschter Folgen führt (verglichen mit dem optimalen Vorgehen).

Eine interessante Frage ist, wie die Welt der Normen und die reale Welt zusammenhängen. Im Idealfall wären die Vorschriften (Gesetze, Prozessbeschreibungen, SOPs …) so gestaltet, dass sie Handlungsweisen untersagen, die zu einer erhöhten Wahrscheinlichkeit unerwünschter Folgen führen. Schon ein oberflächlicher Blick in den Alltag reicht, um zu erkennen, dass der Zusammenhang zuweilen nur recht lose ist.

Und was noch schlimmer ist: Die sorgfältige Einhaltung der Vorschriften kann unter ungünstigen Umständen selbst zu unerwünschten Folgen führen – etwa weil sie einen Zeitaufwand auslöst, der mit der Erfüllung des real existierenden Arbeitsumfangs nicht zu vereinbaren ist. Oder weil sie mit dem unweigerlichen Verstoß gegen andere Vorschriften verbunden ist. In diesem Fall sitzt der Adressat der Vorschriften in der Falle: Er kann nicht mehr "untadelig" handeln, sondern kann nur noch entscheiden, welchem möglichen Vorwurf er sich lieber aussetzt.

Was ich oben gesagt habe, bezog sich ausschließlich auf Fehler (im hier definierten Sinne). Daher auch die Aussage, dass es keine "absichtlichen Fehler" gibt, sondern dass dies vorsätzliche Gefährdungen wären.

Umgang mit Regelverstößen

Sie haben aber Recht: Regelverstöße sind etwas anderes. Und deshalb müssen sie auch anders betrachtet und behandelt werden. Hier taucht in meinen Augen das nächste Dilemma auf. Einerseits besteht das Risiko, dass Vorschriften allzu leicht missachtet werden, wenn sie nicht "sanktionsbewehrt" sind. Das gilt nicht nur für "Laien" und "Anfänger"; die ausgeprägteste Tendenz zur Missachtung von Vorschriften haben ausweislich der Unfallforschung erfahrene Fachleute: Sie glauben, das System voll im Griff zu haben, und diese "Kontrollillusion" macht sie – objektiv – gefährlich. Dazu kommt ein fataler Lernprozess: Jeder Fall, in dem ein Regelverstoß keine negativen Folgen hatte, bestätigt die (Fehl-)Wahrnehmung, dass eine Einhaltung der Vorschrift überflüssig wäre – jedenfalls für Profis wie mich. Bis es dann knallt.

Andererseits gibt es eben auch den Fall, wo Mitarbeiter, wie sie völlig zutreffend feststellen, Regeln aus guten Gründen nicht einhalten, vielleicht gar nicht einhalten können, ohne anderswo Schaden anzurichten. Dann wäre es natürlich ausgesprochen wertvoll, die Regeln zu identifizieren, die – wenigstens subjektiv – aus guten Gründen nicht eingehalten werden, und sie entweder der Realität anzupassen oder aber, wenn sie genau so sinnvoll sind, sie besser nachvollziehbar zu machen. Denn jede Vorschrift, die nicht eingehalten wird und vielleicht gar nicht eingehalten werden kann, untergräbt nicht nur die Glaubwürdigkeit dieser Regel selbst, sondern auch die sämtlicher anderer Regeln des Systems, und liefert eine wohlfeile Legitimation für die Missachtung "unsinniger Vorschriften".

Wenn Sie es mit Ihrem Team schaffen, dass Ihr Meldesystem zur Identifizierung und Korrektur solcher instabiler Vorschriften beiträgt, reduzieren Sie nicht nur eine reale Fehlerquelle, sondern fördern mit Sicherheit auch sehr die Akzeptanz des Systems!

Viel Erfolg auf diesem Weg!

… und eine gute neue Woche

Winfried Berner
Autor: Markus Holtel
Erstellt: 13.05.2009 - 22:42
Betreff: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Sehr geehrter H. Berner,

im vergangenen Herbst habe ich diesen Thread gestartet und wir haben einige interessante Postings ausgetauscht. Ich habe daraus ein paar sehr gute Anregungen gezogen für die Einführung eines Fehlermeldesystems in meinem Krankenhaus. Das Versprechen, mich später mit praktischen Erfahrungen zu diesem Thema wieder zu melden, möchte ich nun einlösen.

In der kleinen Projektgruppe, die das CIRS für unsere Klinik umsetzen sollte, war ich mit dem sehr vorsichtigen Weg zur Einführung sehr in der Minderheit. Die Kollegen plädierten für eine schnelle Einführung: Erstens schwimmen wir gerade auf einer großen Welle, denn CIRS ist in vielen medizinischen Kreisen derzeit ein Thema, kein Mitarbeiter wird von einem solchen System also völlig überrascht. Zweitens standen wir kurz vor einer Zertifizierung, und solche Chancen muss man nutzen. Viele Probleme schrumpfen auf eine gut handhabbare Größe, sobald klar ist, dass das Thema wichtig für das Bestehen der Zertifizierung ist. Drittens haben wir einen Partner im medizinischen Bereich gefunden, der uns perfekte Technik und Organisation außerhalb des Hauses zum Spottpreis zur Verfügung stellt. Wir konnten also allen Mitarbeitern gut vermitteln, dass die strikte Anonymität und Sanktionsfreiheit dieses Systems gewahrt bleibt.

Kurzum: Offizieller Start war unerwartet früh schon am 15. April. Bei den vorbereitenden Veranstaltungen haben wir deutlich gemacht, dass wir an systemische Fehler heranmöchten, nicht an "Schuldige" und einzelne Mitarbeiter. Die Botschaft ist offenbar angekommen. Außerdem haben wir offensichtlich gut vermitteln können, dass wir lernen wollen aus vielen schadlos verlaufene Ereignissen. Dass wir daraus Erkenntnisse ziehen möchten und präventiv tätig werden.

Die Mitarbeiter haben dieses System bewundernswert gut angenommen: Wir freuen uns über bis heute 16 Eingaben im CIRS. Das CIRS-Team hat diese Woche das erste Dutzend bearbeitet. Es hat Maßnahmen daraus abgeleitet, mit denen eine Wiederholung dieser Ereignisse vielleicht verhindert wird. Und wir haben den Mitarbeitern schon per Haus-Email und Eintrag im Intranet, u.a. mit einem "Fehler des Monats", ein Feedback gegeben. Am Dienstag, als diese Email gerade herausgegangen war, kamen kurz darauf die beiden nächsten Einträge.

So kann ich also - im ersten Resümee - von einem guten Erfolg berichten und bedanke mich noch einmal für die freundliche Unterstützung beim "Hineingrübeln" in die Welt der Fehlermeldungen.

Herzliche Grüße
Markus Holtel
Benutzerbild Autor: Winfried Berner
Erstellt: 16.05.2009 - 12:11
Betreff: re: re: Fehlerkultur im Krankenhaus
Hallo Herr Holtel,

vielen Dank für Ihren informativen Erfahrungsbericht - es freut mich, dass Ihr System so gut angelaufen ist!

Viele Probleme schrumpfen auf eine gut handhabbare Größe, sobald klar ist, dass das Thema wichtig für das Bestehen der Zertifizierung ist.


Ein schöner Satz - schade, dass er nicht für alle Probleme im Universum gilt. Sonst könnten wir es mit der Wirtschaftskrise auch mal probieren ... Aber Sie haben sicher Recht: Im Zuge eines übergeordneten Ziels, das allgemein akzeptiert ist und eine hohe Priorität im "allgemeinen Bewusstsein" hat, lassen sich zuweilen Dinge bewegen, die sich unter anderen Umständen als sehr viel hartleibiger erweisen würden.

Nach der erfolgreichen Einführung dürfte nun die nächste Herausforderung sein, das System am Leben zu halten. Dafür ist eine Feedback-Schleife, wie Sie sie beschrieben haben, unabdingbar: Nur wenn die Leute sehen, dass ihre Eingaben etwas Sinnvolles bewirken, ergibt es einen Sinn für sie, weitere Einträge zu machen. Und es kann gut sein, dass bei den ersten Versuchen einige "Versuchsballons" waren, die nur dazu dienten, herauszufinden, was aus den Sachen eigentlich wird, bevor man es riskiert, "brisantere" Einträge zu machen.

Ich wünsche Ihnen weiter allen Erfolg
- und freue mich, wenn Sie uns gelegentlich mal ein Update über die weitere Entwicklung geben!

Ihr

Winfried Berner
Anzahl Nachrichten: 10 - Seiten (1): [1]
Sie müssen sich anmelden, um in dieser Konferenz eine Nachricht zu schreiben.